মধ্যম আয়ের দেশের বিপরীত পথে হাঁটছে স্বাস্থ্য ব্যয়

ইনফোগ্রাফ- টিবিএস

২০১২ সালে বাংলাদেশে স্বাস্থ্যখাতে আউট-অব-পকেট এক্সপেনডিচার ছিল ৬২%। সে বছরই সংশ্লিষ্ট কর্তৃপক্ষ হেলথ কেয়ার ফাইন্যান্সিং স্ট্র্যাটেজি প্রণয়ন করে, যার লক্ষ্য ছিল ২০৩২ সালের মধ্যে আউট-অব-পকেট স্বাস্থ্য ব্যয় ৩২ শতাংশে কমিয়ে আনা।

কিন্তু এই লক্ষ্যমাত্রা পূরণে আউট অব পকেট ব্যয় ধীরে ধীরে কমে আসার কথা থাকলেও ঘটছে তার উল্টোটা। অর্থাৎ কমার বদলে প্রতি বছর বেড়েছে এই ব্যয়, যা মধ্যম আয়ের দেশের ধারণার বিপরীত। কারণ, আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার স্বল্পোন্নত বা দরিদ্র দেশের তুলনায় মধ্যম আয়ের দেশে কম হয়েছে। কিন্তু বাংলাদেশের যে আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার তা দরিদ্র দেশের পর্যায়ের। 

গ্লোবাল হেলথ এক্সপেনডিচার ডেটাবেজ, হু এবং বাংলাদেশ ন্যাশনাল হেলথ অ্যাকাউন্টস অনুসারে, দক্ষিণ এশিয়ার দেশগুলোর মধ্যে আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার বাংলাদেশের চেয়ে বেশি কেবল যুদ্ধবিদ্ধস্ত ও দারিদ্র্যপীড়িত আফগানিস্তানের। 

২০১৮ সালে আফগানিস্তানের আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার ছিল ৭৯%। এর পরেই আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার সবচেয়ে বেশি ছিল বাংলাদেশের ৬৪%। 

কিন্তু এই ব্যয়ের অঙ্ক কমার পরিবর্তে ২০২০ সালে আরো বেড়ে যায়। বাংলাদেশ ন্যাশনাল হেলথ অ্যাকাউন্টস (বিএনএইচএ) ১৯৯৭-২০ অনুসারে, সে বছর বাংলাদেশে স্বাস্থ্যখাতে আউট-অব-পকেট এক্সপেনডিচার ছিল ৬৯%।

অথাৎ,  উচ্চ মধ্যম আয়ের দেশে পৌঁছানোর পর বা ২০৩২ সালের মধ্যে আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার ৩০ শতাংশে নামিয়ে আনার লক্ষ্য থাকলেও বতর্মানে রয়েছে তার প্রায় দ্বিগুণ। 

২০৩১ সালের মধ্যে বাংলাদেশ উচ্চ মধ্যম আয়ের দেশে উন্নীত হবে। আর স্বল্পোন্নত দেশের তালিকা থেকে বেরিয়ে আসবে ২০২৬ সালে। 

হেলথ ইন্সুরেন্স যদি চালু না হয়, আউট অব পকেট এক্সপেন্ডিচার যদি নিয়ন্ত্রণে না থাকে তাহলে বাংলাদেশ আপার মিডল ইনকাম কান্ট্রিতে গেলেও সব ইন্ডিকেটর ফুলফিল করতে পারবেনা বলে জানিয়েছেন বাংলাদেশ ইন্সটিটিউট অব ডেভেলপমেন্ট স্টাডিজের স্বাস্থ্য বিষয়ক অর্থনীতিবিদ ড. আব্দুর রাজ্জাক সরকার।

তিনি টিবিএসকে বলেন, "২০৩১ সালে জিডিপি পার ক্যাপিটা দিয়ে হয়তো বলা যাবে আমরা হায়ার মিডল ইনকাম কান্ট্রিতে পৌঁছে গেছি। কিন্তু হেলথের ইন্ডিকেটরে বলা কঠিন হবে। এখন থেকে যদি আমরা হেলথ ইন্সুরেন্স ইমপ্লিমেন্ট করতে না পারি তাহলে হায়ার মিডল ইনকাম কান্ট্রিতে গেলেও হেলথের পারসপেক্টিভে তা ইনকমপ্লিট হবে।"

এছাড়া রয়েছে ২০৩০ সালের মধ্যে টেকসই উন্নয়ন লক্ষ্যমাত্রা (এসডিজি) অর্জনের তাগিদ। 

এসডিজির সাথে সামঞ্জস্য রেখে, সরকার ২০৩০ সালের মধ্যে ইউনিভার্সাল হেলথ কেয়ার অর্জনে প্রতিশ্রুতিবদ্ধ। কিন্তু এক্ষেত্রে সবচেয়ে বড় বাধা আউট-অব-পকেট এক্সপেনডিচার। স্বাস্থ্যখাতে অতিরিক্ত খরচ অনেক পরিবারের জন্য অর্থনৈতিক ধাক্কার কারণ হয়ে উঠছে। 

যেখানে পরিবার দ্বারা ব্যয়কৃত আউট-অব-পকেট এক্সপেনডিচার সর্বোচ্চ ২০% থাকার কথা, সেখানে বাংলাদেশ তা ৬৯%।

ডব্লিউএইচও মহাপরিচালক ড. টেড্রোস আধানোম বলেছেন, "ইউনিভার্সাল হেলথ কভারেজ এবং স্বাস্থ্য-সম্পর্কিত টেকসই উন্নয়ন লক্ষ্য অর্জনের জন্য বর্ধিত ডমেস্টিক ব্যয় একটি  অপরিহার্য বিষয়।"

"কিন্তু স্বাস্থ্য ব্যয়কে খরচ হিসেবে ধরা যায় না, বরং এটি দারিদ্র্য হ্রাস, চাকরি, উৎপাদনশীলতা, অন্তর্ভুক্তিমূলক অর্থনৈতিক প্রবৃদ্ধি এবং স্বাস্থ্যকর, নিরাপদ, সুন্দর সমাজে জন্য একটি বিনিয়োগ," যোগ করেন তিনি।

কিন্তু বাংলাদেশে স্বাস্থ্য খাতে সরকারের ব্যয় না বেড়ে বরং কমে ২০২০ সালে ২৩ শতাংশে নেমেছে। এর আগে ২০১৮ ও ২০১৯ সালে এ হার ছিল যথাক্রমে ২৮% ও ২৬%। 

তবে, হেলথ কেয়ার ফাইন্যান্সিং স্ট্র্যাটেজি ২০৩২ সালের মধ্যে সরকারের স্বাস্থ্য ব্যয় ৩০% বাড়ানোর লক্ষ্য নির্ধারণ করেছে।

এছাড়া, সরকারের অষ্টম পঞ্চবার্ষিক পরিকল্পনায় বর্ধিত বাজেট বরাদ্দ, শক্তিশালী ব্যবস্থাপনা এবং বেসরকারি স্বাস্থ্যসেবার সাথে যুক্ত হয়ে সর্বোপরি স্বাস্থ্যসেবা ব্যবস্থার বিকাশকে সর্বোচ্চ অগ্রাধিকার দেওয়া হয়েছে। তবে, স্বাস্থ্য খাতে পাবলিক এক্সপেনডিচার অনেকদিন ধরেই জিডিপির ০.৭% এ স্থবির হয়ে আছে; যা বাড়ানোর জন্য অবিলম্বে মনোযোগ দেওয়া প্রয়োজন।

ওষুধ ও টেস্টে খরচ বেশি, তবে কমানো সম্ভব

হেলথ ইকোনমিকস ইউনিট বলছে, রোগীরা তাদের স্বাস্থ্য-সম্পর্কিত ব্যয়ের ৬৪.৬% ওষুধের জন্য, ১১.৭% ল্যাবরেটরির খরচ মেটাতে, ১০.৪% ডাক্তারের ভিজিটে, ২.৪% অন্যান্য স্বাস্থ্যসেবা প্র্যাকটিশনার, ০.৩ শতাংশ ডেন্টিস্টদের খরচে, ১০.১ শতাংশ হাসপাতালে এবং ০.১ শতাংশ চিকিৎসা পণ্য কিনতে ব্যয় করেছেন।

ড. আব্দুর রাজ্জাক সরকার বলেন, "যখন চিকিৎসা ব্যয় সরকার বহন করে তখন সরকার চাইবেনা কেউ এক্সেস মেডিসিন কেউ কিনুক, অতিরিক্ত টেস্ট করুক। তখন প্রেসক্রিপশন ছাড়া মেডিসিন বিক্রি হবেনা।"

"আমাদের দেশে আমরা চাইলেই ওষুধ কিনতে পারি। ওষুধের দাম কিন্তু অনেক বেশি। আমাদের রোগীদের মধ্যে অ্যাান্টিবায়োটিক খাওয়ার হার বেশি, অ্যান্টিবায়োটিকের দামও কিন্তু বেশি। এসব কারণে মেডিসিন খরচ বেশি হয়,"

"আমরা যদি প্রেসক্রিপশন ছাড়া মেডিসিন বিক্রি কন্ট্রোল করতে পারি তাহলে অনেক আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার কমে যাবে," বলেন তিনি।

তিনি আরো বলেন, মেডিসিনের পর টেস্টে খরচ বেশি হয়। সরকার চাইলে সেটিও নিয়ন্ত্রণ করতে পারে।

"সরকারি বা বেসরকারি যেকোন হাসপাতালে কত টেস্ট হয় তার কোন মনিটরিং নেই। আমরা কিন্তু জানিনা একজন ডাক্তার বছরে কোন ডিজিজের জন্য কত টেস্ট দিয়েছে। এটি যদি অনলাইনে মনিটর করা যায় তাহলে বুঝতে পারবো কোনো প্রাইভেট হাসপাতালে বেশি করে ডায়াগনস্টিক টেস্ট হচ্ছে কিনা। এটা করা যাচ্ছেনা বলে আমরা বলতে পারছিনা এই টেস্টটা পেশেন্টের জন্য প্রয়োজনীয় কিনা। এসব রেগুলেশন প্রপারলি না করার কারণে আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার কমছে না।" 

তিনি আরো বলেন, "মনিটরিং ব্যবস্থা জোরদার করা হলে অন্যান্য ডিজিজগুলো ভালো ভাবে ম্যানেজ করা যাবে। তখন হেলথ স্ট্যাটাস বেড়ে যাবে। সিজারিয়ান সেকশন, ম্যাটারনাল ডেথ কমে যাবে। যখন ফ্যাসিলিটিতে জনবল থাকবে, মনিটরিং থাকবে, তাহলে হেলথ সার্ভিসের অন্যান্য ইন্ডিকেটর ভালো হবে।"

এর সবই একটি আরেকটির সাথে সম্পর্কিত বলে উল্লেখ করেন তিনি। 

আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার বাড়লে স্বাস্থ্য সেবায় বৈষম্য বাড়বে

আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার বেড়ে যাওয়ার মানে হলো চিকিৎসার জন্য তারাই খরচ করতে পারে যাদের টাকা আছে। যাদের টাকা নেই তারা ব্যয় করতে পারছেনা বা স্বাস্থ্য সেবা নিতে পারছেনা।  

বিএনএইচএ এর তথ্য অনুসারে, স্বাস্থ্যসেবার জন্য ধনী পরিবারগুলো দরিদ্রদের তুলনায় পাঁচ গুণের বেশি ব্যয় করেছে। 

এর আগে হেলথ ইকোনমিকস ইউনিট বলেছিল, আউট-অব-পকেট এক্সপেনডিচার বেড়ে যাওয়ার কারণে প্রতি বছর প্রায় ১৬ শতাংশ রোগী প্রয়োজনীয় স্বাস্থ্যসেবা নেওয়া থেকে বিরত থাকে।

বিশিষ্ট অর্থনীতিবিদ অধ্যাপক ওয়াহিদ উদ্দিন মাহমুদ দ্য বিজনেস স্ট্যান্ডার্ডকে বলেন, "আমরা বিভিন্ন জরিপে দেখেছি, সরকারের স্বাস্থ্য ও শিক্ষায় যে ব্যয় করে তার সুবিধা নাগরিকদের মধ্যে সুষমভাবে বন্টন করা হয়। শিক্ষা ও স্বাস্থ্যখাতে সরকার যত খরচ করবে ততো ইনকাম ডিস্ট্রিবিউশন ভালো হয়। আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার বাড়লে স্বাস্থ্যসেবা বৈষম্যমূলক হবে।"

তিনি আরো বলেন, "আমরা কম খরচে কিছু সমাধান দিয়ে অনেক দ্রুত সামাজিক কিছু সূচকে উন্নয়ন করে আত্মতুষ্টিতে ভুগেছি। ওরাল স্যালাইন দিয়ে, শিশুদের টিকা দিয়ে, কন্ট্রাসেপটিকের ব্যবহার বাড়িয়ে ও মেয়েদের স্কুলে পাঠিয়ে আমরা সামাজিক সূচকে ভালো করেছি। এগুলোতে খরচ কম লাগে। স্বল্প খরচের সমাধানগুলো ব্যবহার করে সরকারি সামাজিক খাতে ব্যয় মাথাপিছু ও জিডিপির অনুপাতে অনেক কম হওয়া স্বত্বেও আমাদের মত অন্যান্য দেশের তুলনায় শিক্ষা স্বাস্থ্যের সুচকগুলোতে অনেক দ্রুত অগ্রগতি করেছি।"

"কিন্তু আমরা আগেই বলেছি এ অগ্রগতি টেকসই হবেনা। কারণ স্বল্প ব্যয়ের সমাধানের সুযোগ শেষ হয়ে গেছে। এখন আরো অগ্রগতি করতে হলে শিশু মৃত্যু কমাতে, প্রসূতি সেবা বাড়াতে হাসপাতাল ছাড়া হবেনা। এই খাতগুলোতে বরাদ্দ না বাড়ালে বাংলাদেশের ডেভেলপমেন্ট সারপ্রাইজ টিকবে না।"

২০১৩-২০১৪ পর থেকে সামাজিক উন্নয়নের সূচকগুলো নিচে নামছে বলে উল্লেখ করেন তিনি।

স্বাস্থ্য একটি দেশের মানবসম্পদের একটি মৌলিক উপাদান। সুস্বাস্থ্য ছাড়া শিশুরা স্কুলে যেতে পারে না, শিখতে পারে না; প্রাপ্তবয়স্করা কাজ করতে পারে না, তাদের পরিবার ও অর্থনীতিতে অবদান রাখতে পারে না। বিশ্ব অর্থনীতিতে কার্যকরভাবে প্রতিযোগিতা করার জন্য একটি সুস্থ এবং শিক্ষিত জনসংখ্যা প্রতিটি দেশের জন্যই অপরিহার্য।

বিশ্বব্যাংক গ্রুপের প্রেসিডেন্ট জিম ইয়ং কিম বলেছেন, "একটি দেশের প্রতিটি নাগরিকের কাছে স্বাস্থ্যসেবা পৌঁছে দেওয়ার একমাত্র উপায় হলো, মৌলিকভাবে সিস্টেমটি পরিবর্তন করা। যাতে সরকার এবং জনগণ স্বাস্থ্যখাতে আরও বেশি বিনিয়োগের দাবি রাখে তাহলেই এটি সম্ভব।"

হেলথ কেয়ার ফাইন্যান্সিং স্ট্র্যাটেজি ২০১২-৩২ উল্টোপথে হাঁটছে কেন?

আউট অব পকেট এক্সপেনডিচার ৩২ শতাংশে নামানোর জন্য সরকারের একটা রূপরেখা ছিল। প্রথমে 'স্বাস্থ্য সুরক্ষা কর্মসূচি'র (এসএসকে) পরিকল্পনা ছিল, যার অধীনে শুধু দরিদ্র জনগণকে বিনামূল্যে চিকিৎসা দেওয়া হবে। ধীরে ধীরে সব শ্রেণীপেশার মানুষকে এর মধ্যে সম্পৃক্ত করা এবং একটা হেলথ ইন্সুরেন্স করা হবে।

বাংলাদেশ ন্যাশনাল হেলথ অ্যাকাউন্টস সেল এর ফোকাল পারসন ড. সুব্রত পাল টিবিএসকে বলেন, "২০১৫-২০১৬ সালের মধ্যে আমরা এসএসকে শুরু করেছি, সেটা সম্প্রসারণ হচ্ছে। কিন্তু আমাদের অনেকগুলো চ্যালেঞ্জ আছে। হেলথ ইন্সুরেন্স নিয়ে মানুষ তেমন জানেনা। মানুষ লাইফ ইন্সুরন্সে সম্পর্কে জানে। লাইফ ইন্সুরেন্সের টাকাটা ফেরত পাওয়া যায় কিন্তু স্বাস্থ্যের জন্য যে এক সময় না এক সময় টাকার প্রয়োজন হয় তা বোঝেনা।" 

"আরেকটি বিষয় হচ্ছে মাইগ্রেট পপুলেশন- আজ যে ঢাকায় কাল সে অন্য জায়গায়। গ্রামে যে কৃষি কাজ করে সেখানে কাজ না থাকলে ৬ মাস ঢাকায় এসে অন্য কাজ করে। এসব কারণে হেলথ ইন্সুরেন্স মানুষের মধ্যে ছড়াতে সময় লাগছে।"

তিনি আরো বলেন, "ইনফরমাল সেক্টরকে এখনি ইন্সুরেন্সের আওতায় আনা সম্ভব না তাই ফরমাল সেক্টর হিসেবে প্রাথমিক পর্যায়ে সরকারি কর্মকর্তাদের বেছে নিয়েছি। তাদের দিয়ে হয়তো শুরু করবো, সেটি সাকসেসফুল হলে বেসরকারি সবার মধ্যে তা ছড়িয়ে দেওয়া হবে। এরকম একটা রূপরেখা নিয়ে আমরা আগাচ্ছি।"

ড. সুব্রত পাল বলেন, "আরেকটা সমস্যা হলো হেলথ ইন্সুরেন্স করা হলে এর দায়িত্বে কে থাকবে, স্বাস্থ্য নাকি অর্থ মন্ত্রণালয়? কে এটা নিয়ে কাজ করবে এ ধরনের বিষয়গুলো নিয়েও আমাদের কাজ করতে হচ্ছে।"

স্ট্র্যাটেজি অনুসারে, আউট অব পকেট কমানোর পাশাপাশি ক্যাপাসিটি বিল্ডিং, দক্ষতা বাড়ানো এবং অর্থায়ন বাড়ানোর কথা ছিলো। 

এ বিষয়ে ড. পাল বলেন, "এখন আমরা প্রাকটিক্যাল হওয়ার চেষ্টা করছি। প্রতি বছর বাজেটে অর্থ মন্ত্রণালয় থেকে স্বাস্থ্য মন্ত্রণালয়কে যে বরাদ্ধ দেওয়া হয় তা থেকে অন্তত ১৫%-২০% অর্থ ফেরত যায়। যেটুকু দেওয়া হয় তা খরচ করতে পারিনা। আমরা যে অর্থ মন্ত্রণালয়ে অর্থ বাড়ানোর জন্য ডিবেট করবো তা তো পারিনা।" 

"কোভিডের সময় সরকার প্রমাণ করে দিয়েছে স্বাস্থ্য খাত একটি অগ্রাধিকারপ্রাপ্ত খাত। অর্থ মন্ত্রণালয় থেকে টাকা চেয়ে এ খাত পায়নি এমন কোন ঘটনা ঘটেনি। সমস্যা হচ্ছে এফিসিয়েন্সির জায়গায়," যোগ করেন তিনি।